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Categoria* Titolo
Ragione sociale*
Cognome* Nome*
Codice Fiscale Partita Iva
Data di nascita Sesso Cittadinanza
Luogo di nascita    Provincia Nazione
Email PEC
RECAPITO
Citta*    Provincia* Cap* Nazione*
Indirizzo* Tel. Fax
DOCUMENTO DI IDENTITA'
Tipo Numero Data rilascio
Ente Comune
Quota nella lite %

Istanza on-line

Si comunica che a partire dal 1° marzo 2017 sarà possibile compilare le domande di attivazione del procedimento di mediazione esclusivamente attraverso il format caricato in calce.

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E' sufficiente che l'avvocato che assiste la parte istante completi i campi sotto riportati con i dati ivi indicati, stampi il modulo generato dal sistema, che lo stesso venga sottoscritto dalla/e parte/i istanti e dal legale, lo depositi presso la Segreteria dell'Organismo oppure inviandolo con P.E.C. personale (indirizzo comunicato all'Ordine di appartenenza) alla pec dell'Organismo (segreteria@pec.organismoveronesemediazioneforense.it), unitamente ai seguenti allegati obbligatori:

1) Ricevuta di pagamento delle spese di avvio € 48,80, iva compresa, da eseguirsi a mezzo bonifico bancario sul c/c dell'O.V.M.F.: IT02Y0503411703000000038149, con CAUSALE OBBLIGATORIA: 'SPESE DI AVVIO NUOVO PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE - NOMINATIVO DELLA PARTE NEL CUI INTERESSE È EFFETTUATO IL VERSAMENTO';
2) Documento di identità in corso di validità di tutti i richiedenti;
3) Delega redatta sul Modulo A (che è pubblicata sul sito dell'Organismo alla voce 'Moduli Edittabili), nel caso la parte intenda farsi rappresentare, nel primo incontro e nei successivi incontri di mediazione, da terzi, preposti o dall'avvocato stesso.

Per l'invio attraverso pec della domanda di mediazione, si fa presente che il file generato in pdf dovrà essere stampato, sottoscritto con firma autografa dalla parte istante e dall'avvocato che l'assiste e presentato, con una fotocopia, all'O.V.M.F. al più tardi all'apertura del primo incontro, in tal caso consegnandolo al mediatore designato.

Nel caso in cui la domanda di mediazione rinvii ad una memoria illustrativa, anche la memoria illustrativa andrà presentata all'Organismo sottoscritta dall'avvocato in originale, unitamente ad una fotocopia.

Analogamente, l'eventuale delega della parte redatta sul Modulo A dovrà essere presentata in originale, al più tardi all'apertura del primo incontro. L'avvocato accompagnerà la domanda di mediazione, l'eventuale memoria illustrativa e l'eventuale delega della parte, con una dichiarazione attestante la conformità tra il contenuto degli atti in formato elettronico, già trasmessi via PEC, e quello cartaceo.

Si ricorda che qualora il valore della controversia sia 'indeterminabile', è necessario indicare lo scaglione di riferimento evidenziato in grigio sul Tariffario pubblicato sul sito dell'Organismo e di indicarlo come prima riga in corrispondenza della descrizione dei fatti. In assenza di tale indicazione, l'Organismo provvederà in automatico a calcolare lo scaglione maggiore.

Per le domande di mediazione demandate dal Giudice si prega allegare l'ordinanza del Giudice e il proprio atto introduttivo.

 
Tribunale competente *
TIPO DI MEDIAZIONE *
obbligatoria nelle materie di cui all’art. 5, comma 1 - bis, del D.Lgs. n. 28/2010;
obbligatoria/demandata dal giudice nelle materie di cui all’art. 5, comma 1 - bis, del D.Lgs. n. 28/2010;
obbligatoria/demandata dal giudice ai sensi dell’art. 5, comma 2, del D.Lgs. n. 28/2010;
volontaria, ai sensi dell’art. 2, comma 1, D.Lgs. n. 28/2010 (controversie civili e commerciali su diritti disponibili, anche in caso di clausola di mediazione o di conciliazione, contrattuale o statutaria);
Domanda congiunta fra le parti
 
OGGETTO DELLA DOMANDA *(in corsivo le materie nelle quali la mediazione è condizione di procedibilità dell’azione)
Scegli la materia oppure spunta la casella 'Altra materia' e digita la tipologia*:

  Beni
  Diritti reali (e possesso)
  Condominio
  Locazione
  Comodato
  Affitto di azienda

  Successioni ereditarie
  Divisioni
  Donazioni

  Persone
  Famiglia
  Patti di famiglia

  Risarcimento del danno derivante da responsabilità extracontrattuale
  Risarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitaria
  Risarcimento del danno da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicità
  Risarcimento del danno da circolazione di veicoli e natanti

  Obbligazioni e contratti
  Contratti assicurativi
  Contratti bancari
  Contratti finanziari

  Lavoro

  Imprese e società, diritti di privativa, concorrenza

  Materia dei rapporti di consumo

  Materia internazionale

Altra materia
 
INDIVIDUAZIONE DEL GIUDICE TERRITORIALMENTE COMPETENTE PER LA CONTROVERSIA AI SENSI DEL C.P.C. *
 
VALORE DELLA CONTROVERSIA*
E' pari a euro    Valore indeterminabile
 
DATI ASSICURATIVI    N. polizza N. del sinistro    Data del sinistro
 
BREVE DESCRIZIONE DEI FATTI, DELLE QUESTIONI CONTROVERSE E DELLE RAGIONI DELLA PRETESA
 
Oggetto della controversia (breve descrizione dei fatti)*
 



DICHIARAZIONI DI ACCETTAZIONE DELLA PARTE ISTANTE

La parte istante dichiara di aver letto e compreso e di accettare il Regolamento di procedura e codice etico dell''O.V.M.F. – ORGANISMO VERONESE DI MEDIAZIONE FORENSE' pubblicato sul sito internet dell'O.V.M.F.; dichiara di accettare anche il Tariffario di cui alla Tabella A sub Allegato 2 per la determinazione della indennità di mediazione avuto riguardo al valore della controversia, riconoscendo sin d'ora il relativo debito nei confronti dell'Organismo. La parte istante è consapevole che dopo il primo incontro e prima dell'inizio della procedura di mediazione, sono tenute versare all'O.V.M.F. l'intero ammontare delle SPESE DI MEDIAZIONE, tramite pagamento bancomat o in contanti presso la Segreteria Amministrativa o con bonifico bancario sul c/c dell'O.V.M.F.: IT02 Y 05034 11703 000000038149, con CAUSALE OBBLIGATORIA: 'SPESE DI MEDIAZIONE: N.R.M. ... .../AA, NOMINATIVO DELLA PARTE NEL CUI INTERESSE È EFFETTUATO IL VERSAMENTO'.
La parte istante si impegna a tenere nel procedimento di mediazione un comportamento leale.
Al fine di impedire il verificarsi di decadenze, ovvero di determinare l'interruzione di prescrizioni, la parte istante prende atto di avere la facoltà di comunicare alla controparte o alle controparti, ai sensi dell'art. 5, comma 6, del D.lgs. n. 28/2010, copia della domanda di attivazione del procedimento di mediazione rilasciata dalla Segreteria Amministrativa, con riserva di successiva comunicazione dei provvedimenti dell'O.V.M.F. indicati all'art. 12, comma 1, del Regolamento di Procedura e Codice Etico.
La parte istante dichiara di non aver avviato il medesimo procedimento presso altri organismi di mediazione e di essere consapevole delle possibili e motivate esigenze organizzative relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione che, pertanto, potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall'art. 8, comma 1, del D.Lgs. 4 marzo 2010 n. 28.
Il/La sottoscritto/a dichiara di aver compreso che se il procedimento di mediazione si protrae oltre i tre mesi fissati per legge, è obbligo della parte che ha attivato la mediazione on-line versare nuovamente il costo di tale servizio.
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CONSENSO DELLA PARTE ISTANTE AI SENSI DEL D.LGS. N.196/2003 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI

La parte istante, nel trasmettere i propri dati all''O.V.M.F. – ORGANISMO VERONESE DI MEDIAZIONE FORENSE', acconsente al loro trattamento da parte dello stesso, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti l'organizzazione e l'espletamento del servizio di mediazione richiesto; dichiara, inoltre, di essere informata dei diritti conferiti dall'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs. 196/2003. ----------------------------------------

DICHIARAZIONE AI SENSI DELL'ART. 12, COMMA 2, DEL REGOLAMENTO DI PROCEDURA E CODICE ETICO DELL'O.V.M.F.

La parte istante prende atto che è obbligata a comunicare all'altra parte/alle altre parti la domanda di mediazione depositata nonché le altre informazioni di cui all'art. 12, comma 2, Regolamento p. e c.e., con ogni mezzo idoneo a comprovarne l'avvenuta ricezione, esonerando l'O.V.M.F. – ORGANISMO VERONESE DI MEDIAZIONE FORENSE' da tale onere e dalle relative responsabilità. ----------------------------------------

ATTIVAZIONE MEDIAZIONE ON-LINE

Il/La sottoscritto/a esercita la facoltà di attivare la mediazione on-line (mediazione telematica a distanza) attraverso l'applicazione ConciliaSfera e inoltre dichiara di aver letto e compreso e di accettare il Regolamento della Mediazione on-line (mediazione telematica a distanza) pubblicato sul sito dell'Organismo Veronese di Mediazione Forense. Il costo di tale servizio è di € 30,00 oltre IVA, che va versato al momento del desposito della domanda di mediazione.

Luogo e Data__________________________

Firma della parte__________________________

Firma dell'avvocato__________________________


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