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Categoria* Titolo
Ragione sociale*
Cognome* Nome*
Codice Fiscale Partita Iva
Data di nascita Sesso Cittadinanza
Luogo di nascita    Provincia Nazione
Email PEC
RECAPITO
Citta*    Provincia* Cap* Nazione*
Indirizzo* Tel. Fax
DOCUMENTO DI IDENTITA'
Tipo Numero Data rilascio
Ente Comune
Quota nella lite %

Istanza on-line

Inizia un nuovo procedimento di mediazione inserendo i dati qui di seguito, quindi stampa il documento finale e consegnalo (o spediscilo) alla segreteria dell'Organismo unitamente alla ricevuta di pagamento delle spese di avvio. Da questa pagina è possibile richiedere l'attivazione di un nuovo procedimento di mediazione.
E' sufficiente completare i campi sotto riportati con i dati rilevanti, stampare il modulo generato dal sistema e consegnarlo o spedirlo via posta ( in originale e fotocopie per tutte le parti chiamate) alla Segreteria dell'Organismo unitamente:
1) alla ricevuta di pagamento delle spese di avvio (€ 48,80);
2) alla copia di un valido documento di identità di tutti i richiedenti.
Le istanze prive degli allegati obbligatori non possono essere accettate dalla Segreteria.
NEL CASO DI VERSAMENTI EFFETTUATI DA TERZI, PER L'ESATTA IMPUTAZIONE DELLA SOMMA VERSATA, SI INVITA A VOLER INDICARE NELLA CAUSALE DEL BONIFICO IL NOMINATIVO DELLA PARTE PER LA QUALE SI EFFETTUA IL VERSAMENTO.
 
Sede in cui si desidera svolgere la mediazione*:

Tribunale competente *
 
Tipo di mediazione* Domanda congiunta fra le parti
 
Scegli la materia dall'elenco oppure spunta la casella 'Altra materia' e digita la tipologia della mediazione proposta*:

Altra materia
 
Indica il valore della lite oppure spunta la casella se non determinabile*:      euro    Valore indeterminabile
 
Eventuali dati assicurativi della pratica:    N. polizza N. del sinistro    Data del sinistro
 
Oggetto della controversia (breve descrizione dei fatti)*
 



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